Приложение №1
к Приказу ФНС России
от 21.11.2011 № ММВ-7-2/891@
ИНН		

	

	

	

		
   			
КПП		

	

	

	Стр.		

	

Форма по КНД 1110021

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации контрольно-кассовой техники

Представляется в налоговый орган (код)	

	

	

Вид 
документа <*>	

<**>

	

/	
1
<**>

	
2
<**>

	
3
<**>

	
4
<**>

	
5
<**>

	

 -------------------------------------------------------		
<*> Вид документа: 1 – заявление о регистрации контрольно-кассовой техники, 2 – заявление о перерегистрации контрольно-кассовой техники с изменением регистрационных данных (через дробь код причины перерегистрации), 3 – заявление о снятии с регистрации контрольно-кассовой техники.
Код причины перерегистрации: 1 – заявление о перерегистрации в связи с изменением адреса места установки, 2 – заявление о перерегистрации в связи со сменой центра технического обслуживания, 3 – заявление о перерегистрации в связи с заменой блока ЭКЛЗ, 4 – заявление о перерегистрации в связи с заменой блока фискальной памяти, 5 – заявление о перерегистрации по иным причинам. 
<**> В каждой ячейке кода перерегистрации указывается: 1 – да, 2 – нет.

В соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 22 мая 2003г. № 54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт»

																								  																

																								  																

(наименование, Ф.И.О. <Отчество при наличии> пользователя)

просит зарегистрировать (перерегистрировать или снять с регистрации) контрольно-кассовую технику.

Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД		

	.		

	.		

	

Заявление представлено	

	1 – организацией	
		2 – обособленным подразделением организации	
		3 – индивидуальным предпринимателем	

Номер контактного телефона		

	

	

	

	

	

	

На		

	страницах	с приложением документов и (или) их копий на		

	

Достоверность и полноту сведений, указанных 
в настоящем заявлении, подтверждаю:	Заполняется работником налогового органа	

	
1 – пользователь	

2 – представитель пользователя	

Данное заявление 
представлено (код)

	

	

	

	

	

	

	

	

	на	

	

 страницах	

	

	

	

	

	

	

	

	с приложением документов и (или) их копий на	

	

	

листах	

	

	

	

	

	

	

	

	Дата 
представления
заявления	

	

.	

	

.	

	

	

(фамилия, имя, отчество <при наличии> руководителя организации, 
индивидуального предпринимателя / представителя налогоплательщика)	
Зарегистрировано 
за №	

	

	

	

_______________	

	
.	

	
.	

	

	

         (подпись)	
                      (дата)	

     М.П.		

Наименование документа, 
подтверждающего полномочия представителя

	

	

	

	

	

	

 	

	___________________	
____________	

(Фамилия, И. О. <при наличии>)	
(Подпись)	

	

	

	

	

	

	

	

		

Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе

Регистрационный
номер контрольно-
кассовой техники	

	

	

	

	

	

Дата	

	
.	

	
.	

	

	

Регистрационный 
номер ЭКЛЗ	

	

	

	

	

	

Дата	

	
.	

	
.	

	

	

________________________	______________________________	        _______________________	
                (Должность)	(Фамилия, И.О. <при наличии>)	(Подпись)	

ИНН		

	

	

	

		
   			
КПП		

	

	

	Стр.		

	

Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, заявленной 
на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе

Показания	Код
строки	Значения показателей	
Модель контрольно-кассовой техники	010		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

			

	

	

	

	

	

	

	
			
Заводской номер контрольно-кассовой техники
	020		

	

	

	

	

	

	

	
Год выпуска контрольно-кассовой техники
	030		

	

Номер версии контрольно-кассовой техники (при наличии)
	040		

	
Серия и учетный номер идентификационного знака контрольно-кассовой техники	050		

	

	

	

	
Номер паспорта контрольно-кассовой техники
	060		

	

	

	

	
Заводской номер электронной контрольной ленты защищенной контрольно-кассовой техники
	070		

	

	

	

	

Регистрационный номер электронной контрольной ленты защищенной контрольно-кассовой техники (в случае перерегистрации или снятия с учета)
	080		

	

	

	

	
Контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата)
	090		

1 – да, 2 – нет	

Регистрационный номер (код) точки приема платежей
	100		

	

	

	

	

	

	

	
Номер платежного терминала (банкомата) (в случае регистрации (перерегистрации или снятия с учета) контрольно-кассовой техники, входящей в состав платежного терминала (банкомата))
	110		

	

	

	

	

	

	

	
Код доступа для входа в режим налогового инспектора (для платежных терминалов (банкоматов))
	120		

	

	

	

	

	

	

	
Лицо, осуществляющее техническую поддержку контрольно-кассовой техники (центр технического обслуживания). В случае подачи заявления на перерегистрацию контрольно-кассовой техники в связи со сменой центра технического обслуживания указывается новый центр технического обслуживания контрольно-кассовой техники	130		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

ИНН лица, осуществляющего техническую поддержку контрольно-кассовой техники (центр технического обслуживания)
	140		

	

	

	

Номер, дата начала и окончания действия договора с лицом, осуществляющим техническую поддержку контрольно-кассовой техники (с центром технического обслуживания)
	150	
№	

	

	

	

	

	

	

.	

	

.	

	

	

                      (дата начала)	

	

	

.	

	

.	

	

	

(дата окончания)

	
Учетный и индивидуальный номер марки-пломбы
	160		

	

	

	
/	

	

	

	

	
Номер и год выпуска средства 
визуального контроля, 
используемого на контрольно-кассовой технике
	170	Государственный реестр	
180	

	

	

	

	

	

	

		(номер)		(год)	
		Сервисное обслуживание		

	

	

	

	

	

	

		
(номер)		(год)	

Достоверность и полноту сведений, указанных 
на данной странице, подтверждаю:	________________	_______________	
	(подпись)	(дата)	

ИНН		

	

	

	

		
   			
КПП		

	

	

	Стр.		

	

Раздел 2. Сведения об адресе места установки контрольно-кассовой техники, 
заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с учета) в налоговом органе

Адрес места установки контрольно-кассовой техники (в случае изменения адреса указывается новый адрес).

Почтовый индекс		

	

	    Код региона		

	

Район

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Город

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Населенный
пункт

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Улица (проспект, переулок и т.д.)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Номер дома (владения)		

	

	

	Номер корпуса
(строения)		

	

	

	Номер
помещения		

	

	

	
Наименование
места установки
контрольно-
кассовой 
техники

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Справочно

Наименование организации (Ф.И.О. <Отчество при наличии> индивидуального предпринимателя, физического лица), предоставившей(его) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

		

	

	

	

	

	

	

	

ИНН организации (индивидуального предпринимателя, физического лица), предоставившей(его) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника

	

	

	

	

	
Номер и дата заключения договора с организацией (индивидуальным предпринимателем, физическим лицом), предоставившей(им) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника	
№ 	

	

	

	

	

от	

	

.	

	

.	

	

	

Наименование организации, с которой платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

		

	

	

	

	

	

	

	
ИНН организации, с которой платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств)

	

	

	

	
Номер и дата заключения платежным (банковским платежным) агентом (субагентом) договора об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств)

	
№ 	

	

	

	

	

от	

	

.	

	

.	

	

	

Достоверность и полноту сведений, указанных 
на данной странице, подтверждаю:	________________	_______________	
	(подпись)	(дата)